司法确认申请书（样本）

　　保山市隆阳区人民法院：

　　我(我单位)与 的 纠纷 ,经 调解组织调解，已达成调解协议。因我(我单位)认为有必要确认该协议的效力，根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条第一款的规定，特申请人民法院依法确认调解协议的效力。

　　申请人：

　　二〇 年 月 日